Príloha č. 3 
Potvrdenie o zdravotnom znevýhodnení

Časť 1  Údaje o študentovi
Meno a priezvisko študenta:  ................................................................................................
Dátum narodenia:  		...............................................................................................
Adresa trvalého bydliska:  	...............................................................................................

Časť 2  Meno, titul a profesionálne zameranie odborníka vystavujúceho potvrdenie:  
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Kontaktné údaje:	.....................................................................................................................
tel.: 			.....................................................................................................................

Časť 3  Druh a stupeň zdravotného postihnutia/ochorenia, správa o priebehu a vývoji zdravotného postihnutia/ ochorenia:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Časť 4  Vplyv na štúdium, odporúčané formy podpory, ktoré bude študent potrebovať počas štúdia ako kompenzáciu dôsledkov zdravotného postihnutia/ ochorenia, napr:
o	častejšia absencia na vyučovaní, 
o	potreba predĺženia času na plnenie študijných povinností,
o	v aktuálnom prípade potreba zmeny termínu skúšky,
o	potreba prispôsobiť formu skúšky (napr. predĺženie času, prestávky, a pod.),
o	vhodné/prispôsobené miesto v učebni z dôvodu obmedzenej mobility,
o	primerané úpravy a podporné služby (prosím špecifikovať):  ....................................................................................
...................................................................................................................................
o	iné (prosím špecifikovať):
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 
_______________________________ 		______________________________
dátum							podpis a pečiatka 

Poznámka: Vyplnené potvrdenie odovzdá študent so špecifickými potrebami spolu s posledným lekárskym nálezom na študijné oddelenie príslušnej fakulty UMB 

Poučenie:
Akceptovateľná zdravotná dokumentácia spĺňa tieto požiadavky: 

a)	Pôvod zdravotnej dokumentácie: 
-	pochádza od lekára špecialistu na aktuálne ochorenie/ zdravotné postihnutie; potvrdenie od všeobecného lekára sa neakceptuje; 
-	je potvrdená a podpísaná špecialistom, obsahuje kontaktné informácie na zariadenie/ špecialistu, ktorý dokument vystavil. 

b)	Časová platnosť: 
-	nie staršia ako 3 mesiace.

c)	Obsah: 
-	lekársky nález, 
-	správa o priebehu a vývoji zdravotného postihnutia/ choroby, alebo výpis zo zdravotnej dokumentácie, 
-	informácia o vplyve ochorenia/ zdravotného postihnutia na schopnosť študovať, 
-	informácia o prípadnom vplyve akademického prostredia a štúdia na vývoj ochorenia (napr. pri psychickom ochorení), resp. na stav študenta, 
-	rámcové odporúčania na adaptácie pri štúdiu.